HOME >>

メールでご相談

アクセス

ご相談メールフォーム

札幌共立メンズクリニックでは、毎日24時間メール相談を受け付けております。
頂いた御相談の返信は、基本的に送信日からの24時間以内に送信しております。
また、当院で行っている治療以外の御相談は受けかねる場合がございますのでご了承ください。

※印は入力必須項目です

YahooメールやgmailなどのWEBメールは、サーバー段階で迷惑メールと判断され、勝手に削除されてメールが届かないことがありますので、24時間以内に当院からの返信がない場合は、他のメールアドレスをご利用になるか、電話0120-973-111にお問い合わせ下さい。


おなまえ(ニックネーム)
(ニックネームだけでも大丈夫です)
住所1
ご年齢
E-Mail
正確に入力してください。 誤って入力した場合は御返答できません。
E-Mail(確認用)
相談したい治療
詳しい内容 
(できるだけ詳しくお書きください)

<注意>
インターネットを利用した診察・治療は行っておりません。
診察・治療を希望される患者様は、予約後、来院が必要となります。
最近、患者様のメールアドレスの入力ミスやドメイン指定受信設定をされている方が
多く、当クリニックから返信できないことがあります。24時間以内に返信無き場合は、
入力内容のチェック・メール設定を御確認して頂き再度相談フォームから送信してください。

お手数ですがアンケートにお答えください

当院のホームページを
なにでお知りになられましたか?  
雑誌広告 web検索 関連サイトからのリンク
バナー広告 知人の紹介
その他
”雑誌広告”と言う方は、
その雑誌名を選択して下さい

ご記入いただいた個人情報は、本メールへの回答および必要な手続きにのみ使用 させていただきます。これらの個人情報は安全対策の下に管理し、事前に患者様 の同意なく第三者への開示・提供はいたしません。
プライバシーポリシーについて